Yo, Sandra M Funes Romero, doy mi permiso a Sergio Fernando Perez Mosqueira para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de salud calificado que se ofrece en el Mercado facilitado por el gobierno federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al agente mencionado anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

1. Buscar una aplicación de Marketplace existente;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para fines distintos a los enumerados anteriormente. El agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente.

Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción.

Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento notificando al agente por escrito o comunicándome directamente con él. El agente proporcionará más instrucciones sobre los pasos necesarios para rescindir el consentimiento.

Nombre del agente de escritura principal: Sergio Fernando Perez Mosqueira

Número de Productor Nacional del agente (NPN): 21339592

Número de teléfono: 407-334-8592

Dirección de correo electrónico: sergioinsuranceagent1@gmail.com

Nombre del contacto principal del hogar y/o representante autorizado: Sandra M Funes Romero

Número de teléfono: +13182305513

Dirección de correo electrónico: sandraromerosaki@outlook.com

Hago constar por medio de la presente que me comprometo y es mi voluntad declarar 21,800.00 en ingresos anuales para el 2026

Fecha: 2025-05-03